Loading

'Werken met elkaar in plaats van naast elkaar' Nieuwsbrief wijkgericht werken Zuidwest-Friesland, december 2022

In het project wijkgericht werken Zuidwest-Friesland ligt de focus op het verstevigen en borgen van de samenwerking en verbinding tussen wijkverpleging, huisarts, gebiedsteam en welzijns- en opbouwwerkers. Deze disciplines zijn dan ook vertegenwoordigd in de kernteams en in de begeleidingsgroep. We willen deze verbinding en samenwerking domein overstijgend versterken.

Mathilde Winsser (adviseur ROS Friesland en projectleider van het project wijkgericht werken in Zuidwest-Friesland)

Uitgangspunten:

  • Zorg dichtbij de inwoners
  • Vergroten eigen regie en zelfredzaamheid van de inwoner
  • Proactieve en laagdrempelige zorg gericht op preventie
  • Ontstaan netwerkstructuur op wijkniveau voor innovatieve en wijkgerichte aanpak
  • Doelmatige zorg
  • Verlagen van de werklast voor zorgprofessionals
  • Financiële duurzaamheid
  • Elkaar en elkaars aanbod leren kennen

Er zijn kernteams gevormd in Heeg, Nijland en Witmarsum. In Koudum gaan we nu een vierde kernteam opstarten.

Activiteiten die hebben plaatsgevonden in de kernteams:

  • Volgen training Positieve Gezondheid
  • Casuïstiekbespreking geënt op Positieve Gezondheid (Ontwikkelen sjabloon, Werkafspraken)
  • Implementatie Welzijn op Recept (Inclusie, Urgentie, Verwijzen, Registratie)
  • Signaleringskaart eenzaamheid (Deskundigheidstraining)
  • Vormgeven sociale kaart
  • Presentaties (Duurzame ouderenzorg, Sichtpunt, Gezond ouder worden, Dag en doen)
  • Preventieve huisbezoeken (Informatie analyseren, Passende interventies bespreken)

Ervaringen met wijkgericht werken

Josina Thibaudier (praktijkmanager, huisartsenpraktijk De Tjasker) en Marieke de Boer (huisarts, huisartsenpraktijk De Tjasker)
Wijkgericht werken heeft ons korte lijnen, inzicht in (zorg)aanbod in de regio en een gezicht bij de diverse participanten gebracht.
Sandra Galema (wijkverpleegkundige, Antonius)
Wijkgericht werken heeft mij een prettige samenwerking gegeven op meerdere fronten. Er zijn korte lijntjes en je kan van elkaar leren, maar ook aanvullen. Werken met elkaar in plaats van naast elkaar. Zo weet je beter wat een ander doet, wat een effectief resultaat kan geven voor de bewoners van Heeg.
Margriet Groenveld (sociaal werker, Sociaal Collectief)

Ik ben werkzaam bij Sociaal Collectief als Sociaal werker. Sinds een jaar neem ik deel aan het kernteam Nijland. Het is erg fijn dat we met verschillende organisaties samenwerken. Omdat wij, vanuit Sociaal Collectief, ook in Nijland zijn gestart met een project die zich onder andere richt op het bezoeken van senioren, sloot dit heel mooi aan. Elkaar informeren, maar ook daadwerkelijk afstemmen met de huisarts die ook deelneemt, is een hele mooie meerwaarde. Met elkaar aan de slag voor de inwoner is op deze manier vorm gegeven.

Trees Flapper (projectleider Gezond ouder worden/Welzijn op Recept)

Deelname aan het kernteam van Nijland, Witmarsum en Heeg heeft me veel opgeleverd. Het kennen van elkaar, het inzicht krijgen in elkaars werk en werkwijze en het uitwisselen van ontwikkelingen. Daarnaast heeft deelname aan het kernteam mogelijk gemaakt om op een natuurlijke manier te starten met Welzijn op Recept. De pilot in Heeg heeft goede feedback opgeleverd om de formulieren, doelgroepomschrijving en procedures bij te stellen. Uit de eerste resultaten blijkt dat de patiënten die een welzijnsrecept hebben gekregen daadwerkelijk minder frequent op het spreekuur bij de huisarts komen. De betrokkenheid en openheid zijn inspirerend voor mijn werk en het werk binnen Sociaal Collectief.

Laura Monsma (wijkverpleegkundige, thuiszorg Patyna)
Wijkgericht werken heeft mij gebracht dat ik in een korte tijd een ruim netwerk van (zorg)professionals heb leren kennen. Zowel verpleegkundig, huisartsenpraktijken en welzijn medewerkers. Persoonlijk vind ik dit zeer waardevol om de lijnen van de zorgverlening zo kort mogelijk te houden.
Rechts: Margriet Sijtema-van de Kooij, midden: Hylke Bakker en links: Grietje Lijklema (huisartsen in Koudum en Wijckel)
Voorjaar 2022 werd het idee geboren om binnen de huisartsenpraktijk een ‘virtueel verzorgingshuis’ te openen.

Eerst waren de 80 als kwetsbare thuiswonende ouderen geïdentificeerde patiënten onderdeel van de grote groep van onze in totaal 7000 patiënten. Vanaf nu plaatsen we deze patiënten in ons virtuele verzorgingshuis (ViVe). Dit betekent dat we ze uit de totale groep van patiënten lichten en als apart groepje zien. Een groepje die we extra aandacht geven door een pro-actieve benadering en netwerkzorg. Binnen deze nieuw gecreëerde groep verdelen we ze in verschillende afdelingen die we koppelen aan de thuiszorginstelling die de zorg aan ze levert. Door dit te doen hebben we een beter overzicht en hiermee kunnen we de zorg rondom deze groep mensen goed organiseren.

Voor alle bewoners maken we een (zorg) behandelplan. Onze POH ouderen is de EVV’r, de wijkverpleegkundige is de hoofd verpleegkundige van de afdeling, de activiteiten begeleider regelen via het sociale wijkteam, etc etc. Belangrijk is dus om het netwerk van zorgverleners te kennen en samen afspraken te maken over hoe we de zorg willen bieden. Wij, huisartsen, zijn de spin in het web en kunnen het beste hierin de regie nemen. We starten met het opbouwen van het netwerk en van daaruit hopen we ons ViVe tot bloei te laten komen. Dat het ROS nu start met een kernteam in onze regio maakt dat wij verwachten dat we het ViVe plan sneller kunnen realiseren. De moeilijkste uitdaging is nog het gebrek aan een werkbare manier om op een veilige manier zorggegevens te delen. Het zou erg mooi zijn als we digitaal het actuele zorgbehandelplan konden delen.

Een mooi voorbeeld wat ons inspireerde om dit zo te gaan oppakken was het volgende. We hadden een hoogbejaarde zelfstandig wonende alleenstaande dame met dementie. Haar enige dochter woonde ver weg en de buurman regelde veel voor deze mevrouw. Wij spraken alleen met de dochter, maar als er een crisis was kwam de buurman altijd onze hulp inschakelen. Door het opstellen van het zorgbehandelplan en het in kaart brengen van haar mantelzorgers hebben we een gesprek gehad met de dochter en de buurman en konden we officieel afspreken dat we ook met de buurman medische zaken mochten delen. De dochter en de buurman waren hier erg blij mee.

Foekje Kurpershoek (welzijnscoach, Stichting Sociaal Collectief)

Sinds half september ben ik als welzijnscoach aan de slag bij Stichting Sociaal Collectief en voer ik het project Welzijn op Recept uit wat onder andere geïmplementeerd is in de kernteams van wijkgericht werken. Een alternatief recept voor mensen met lichte psychosociale klachten. Klachten zoals vermoeidheid, pijn in de nek, maar ook gevoelens van stress, angst en somberheid, slaapproblemen, te weinig dag invulling, hebben lang niet altijd een medische oorzaak. Vaak spelen onderliggende sociaal maatschappelijke problemen een rol, zoals overlijden van een partner, baanverlies of eenzaamheid. Deze klachten kunnen verdwijnen of verlichten door activiteiten of bezigheden die de patiënt fijn vindt om te doen.

Vanaf half september hebben 10 inwoners binnen Súdwest-Fryslân het Recept Welzijn gekregen. Er zijn meldingen gedaan door leden van de kernteams waarin huisartsen, praktijkondersteuners, wijkverpleegkundigen, gebiedsteammedewerkers en sociaal werkers actief zijn. Een meerwaarde van mijn rol als welzijnscoach is dat er ruimte is voor 5-7 gesprekken/contactmomenten. Er is daardoor gelegenheid om de situatie en behoefte van de inwoner goed te onderzoeken. Daarnaast kan ik als welzijnscoach meegaan naar bijvoorbeeld een gekozen activiteit. Het blijkt dat daar een behoefte ligt. De drempel is vaak hoog waardoor de inwoner zelf niet in beweging komt en de klachten blijven.

Contact

Heb je interesse om ook deel te nemen aan het project of heb je vragen? Neem dan contact op met Mathilde via onderstaande button: